來(lái)源于：醫(yī)藥云端工作室
國(guó)家醫(yī)保局已掛牌兩周年。兩年前的5月31日，在北京西城月壇北小街，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌辦公。此后的兩年中，醫(yī)?；鸨O(jiān)管、帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整、DRG付費(fèi)等一系列政策在這里研究、制定、推出，給醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來(lái)了巨大的改變。作為監(jiān)管方的醫(yī)保局，成為產(chǎn)業(yè)中最耀眼的創(chuàng)新者，給未來(lái)醫(yī)療帶來(lái)了增量與想象。
通過(guò)對(duì)50條重磅政策的梳理和行業(yè)人士的采訪，發(fā)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保局改革的這樣一種路徑：醫(yī)保局在做好醫(yī)?；稹伴_(kāi)源節(jié)流”的監(jiān)管工作后，會(huì)以支付方的角色去撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。未來(lái)在建立多層次保障的醫(yī)療支付體系的同時(shí)，一個(gè)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)體系也將隨之建立。
路徑之外，更大的邏輯在于：政策及其表征的權(quán)力，不只是強(qiáng)制和阻止，它也是生產(chǎn)性的。它生產(chǎn)新的話語(yǔ)、新的類型、新的對(duì)象，它構(gòu)成新的實(shí)踐和新的生態(tài)。
兩根曲線
早在2014年的時(shí)候，華中科技大學(xué)和人民出版社共同發(fā)布的一份報(bào)告預(yù)測(cè)稱，到2024年，“醫(yī)?；饘⒚媾R結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字?！?/span>
這個(gè)預(yù)測(cè)有一定的依據(jù)，年年大幅增加的醫(yī)療支出牽動(dòng)著人們的心。
在2014年，醫(yī)保收入9687億元，支出8134億元，隨后的幾年中，醫(yī)保壓力不斷增大。到2018年，醫(yī)保支出增速為22.08%，醫(yī)保收入增速為17.61%。兩條曲線交叉了，醫(yī)保支出增速第一次超過(guò)了醫(yī)保收入增速。
如果以2018年的醫(yī)保數(shù)據(jù)（收入和支出數(shù)據(jù)、收入增長(zhǎng)率和支出增長(zhǎng)率）作為常量，去計(jì)算未來(lái)增長(zhǎng)趨勢(shì)，那么醫(yī)保支出資金將在2023年超過(guò)醫(yī)保收入資金，醫(yī)保資金運(yùn)行開(kāi)始收不抵支。
醫(yī)療事關(guān)國(guó)計(jì)民生，關(guān)乎人民對(duì)美好生活的向往，誰(shuí)都不想看到兩條曲線相交后逆向運(yùn)行，誰(shuí)都不想看到這樣的局面出現(xiàn)。
在以前的體制里，醫(yī)保資金的監(jiān)管分散在四個(gè)部門的手里。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保由人社部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)計(jì)委管理，醫(yī)療救助由民政部管理，而醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理在發(fā)改委。要真正統(tǒng)籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫(yī)保基金得到充分的管理和調(diào)控，還可通過(guò)超級(jí)支付方的身份去做推動(dòng)行業(yè)變革等一系列事情。
此外，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，需要找到一個(gè)更有力的支點(diǎn)和著力點(diǎn)，以抵達(dá)更深層次的改革。在這樣的背景下，國(guó)家醫(yī)保局誕生了。2018年3月，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)大改革，頂層設(shè)計(jì)出臺(tái)；5月，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌辦公。
新成立的國(guó)家醫(yī)保局，它將做什么？
50條政策
2018年7月初，電影《我不是藥神》上映，上映以來(lái)民眾反映熱烈，關(guān)于藥價(jià)高昂等問(wèn)題的討論一度沖上熱搜和頭條。國(guó)家醫(yī)保局或許是借著民意的契機(jī)（聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委）發(fā)布了它成立以來(lái)的第一條重磅政策，《關(guān)于開(kāi)展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)工作的通知》。
當(dāng)然，或許只是響應(yīng)民意抑或許兩者毫無(wú)關(guān)系。這個(gè)世界，常?？偸沁@樣，事物彼此關(guān)聯(lián)而又彼此分離，你很難將兩件事情的關(guān)系說(shuō)清。
以抗癌藥的集中采購(gòu)為開(kāi)始，醫(yī)保局開(kāi)啟了全面的改革浪潮。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)“政府文件”一欄的公示數(shù)據(jù)，動(dòng)脈網(wǎng)通過(guò)統(tǒng)計(jì)和分類，得到諸多啟示：
（注1：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)“政府文件”公示欄在成立后共有54條文件，其中有4條是別的監(jiān)管方所發(fā)布，故未列入本次統(tǒng)計(jì)，重要政策將在文中單獨(dú)列出和討論。注2：部分政策往往會(huì)涉及多個(gè)領(lǐng)域，本文分類結(jié)果并不一定完全吻合于政策的所指，敬請(qǐng)讀者留意。）
在掛牌辦公以來(lái)的兩年內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局獨(dú)立或聯(lián)合其它部門共發(fā)布了50條政策。13條屬于政府事項(xiàng)和工作通知，如《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》、《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》等。
在政務(wù)事項(xiàng)和工作通知以外，其它的37條重磅政策，給行業(yè)帶來(lái)了深遠(yuǎn)的影響和巨大的變革。
藥品集采
在藥品集采方面，共有9條政策。藥品集中采購(gòu)的目的是探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。國(guó)家醫(yī)保局集支付、監(jiān)督、定價(jià)大權(quán)于一身，通過(guò)“4+7”的試點(diǎn)方案，意欲探索藥價(jià)形成機(jī)制。
從現(xiàn)在的情況來(lái)看，藥品集中采購(gòu)系列政策帶來(lái)的效果是顯著的。初期的31個(gè)試點(diǎn)品種有25個(gè)中選，藥品中選價(jià)與試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，平均降幅52%，最高降幅為96%。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)計(jì)快報(bào)”）數(shù)據(jù)，截至2019年底，全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計(jì)為9913億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。
截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)地區(qū)25個(gè)中選藥品平均完成約定采購(gòu)量的183%，中選藥品采購(gòu)量占同通用名藥品采購(gòu)量的78%。試點(diǎn)全國(guó)擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購(gòu)成功，擴(kuò)圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)上又降低25%。
醫(yī)保目錄調(diào)整
與藥品集采相關(guān)的就是醫(yī)保目錄調(diào)整，這一項(xiàng)共有5條政策。國(guó)家醫(yī)保目錄掌握著80%公立醫(yī)院的銷售市場(chǎng)，對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，如果未能進(jìn)醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來(lái)的市場(chǎng)放量?jī)?yōu)勢(shì)，陷于激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中。而對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開(kāi)支。
2019年8月20日，國(guó)家醫(yī)保局一紙關(guān)于印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次藥品目錄的大調(diào)整，是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來(lái)對(duì)原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調(diào)整僅間隔2年時(shí)間。
從涉及醫(yī)保目錄調(diào)整的5條政策來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局想讓醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)入常態(tài)化，以便盤活現(xiàn)有的醫(yī)療資源，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大作用。
據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)數(shù)據(jù)，2019年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計(jì)2709個(gè)，其中西藥1370個(gè)、中成藥1339個(gè)。此外，還列入了有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片892個(gè)。
醫(yī)保基金監(jiān)管
在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面也有5條政策。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是國(guó)家醫(yī)保局的一個(gè)首要任務(wù)，人民的救命錢怎能被非法套取和浪費(fèi)。為此，國(guó)家醫(yī)保局經(jīng)過(guò)種種努力，在全國(guó)范圍內(nèi)形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，并由此形成落實(shí)責(zé)任，暢通舉報(bào)投訴渠道，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題從嚴(yán)、從重、從快處理等一系列工作機(jī)制。現(xiàn)在，在醫(yī)院、社區(qū)及其它多個(gè)場(chǎng)所，都能看到打擊欺詐騙保的宣傳文本。
據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)數(shù)據(jù)，2019年各級(jí)醫(yī)保部門共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。
全年國(guó)家醫(yī)保局共組織69個(gè)檢查組開(kāi)展全國(guó)性飛行檢查，覆蓋30個(gè)省份、149家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共計(jì)查出涉嫌違法違規(guī)金額22.26億元。
扶貧脫貧
“全面小康”絕不是一句口號(hào)。國(guó)家醫(yī)保局有4條政策都集中在了扶貧脫貧上。
在2018年發(fā)布了《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》后，2019年又繼續(xù)發(fā)布了《關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策。文件提出，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍是硬任務(wù)底線指標(biāo)。
在扶貧脫貧方面，進(jìn)一步加強(qiáng)三重制度綜合保障功能。全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，穩(wěn)定住院待遇預(yù)期，完善門診統(tǒng)籌；普惠性提高大病保險(xiǎn)保障水平，對(duì)貧困人口繼續(xù)執(zhí)行起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜政策，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫(yī)療救助資金繼續(xù)向深度貧困地區(qū)傾斜，進(jìn)一步提高醫(yī)療救助托底保障能力。
據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)數(shù)據(jù)，截至2019年底，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)135436萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療
雖然只有2條政策分布在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療上，但每條政策的出臺(tái)都相當(dāng)于給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開(kāi)啟了一個(gè)嶄新的時(shí)代。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)保支付未打通，這很大程度上會(huì)成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的最大阻礙。
對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這種創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)形式，涉及到復(fù)雜的監(jiān)管問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局采取穩(wěn)步推進(jìn)改革的策略，從破冰到開(kāi)口。
2019年8月30日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》。政策提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的價(jià)格和支付政策；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。
疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)揮出了巨大價(jià)值，各大平臺(tái)、實(shí)體醫(yī)院先后開(kāi)通線上發(fā)熱門診，之后又?jǐn)U大到其他科室的在線問(wèn)診。先是疏導(dǎo)大眾面對(duì)疫情時(shí)的恐慌情緒，然后引導(dǎo)患者線上就醫(yī)，避免線下到醫(yī)院造成交叉感染，同時(shí)對(duì)慢病患者的復(fù)診、用藥提供保障。
2020年3月2日，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，使互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付的進(jìn)程更進(jìn)一步。
政策涉及的領(lǐng)域過(guò)多，每一條政策皆對(duì)行業(yè)帶來(lái)了深遠(yuǎn)的影響，在此就不一一展開(kāi)分析。接下來(lái)的部分，本文將結(jié)合對(duì)大健康領(lǐng)域資深戰(zhàn)略專家劉芷辰博士的采訪，以對(duì)國(guó)家醫(yī)保局的改革邏輯和未來(lái)中國(guó)醫(yī)療支付體系的演變趨勢(shì)等問(wèn)題進(jìn)行探討。
開(kāi)源節(jié)流
隨著醫(yī)?；饓毫Φ脑龃螅瑖?guó)家醫(yī)保局采取了一系列措施來(lái)保證醫(yī)保資金的平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，上述提及的50條政策大部分是圍繞上述管理目標(biāo)制定。
劉芷辰博士認(rèn)為，從成立以來(lái)的政策邏輯來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局的首要舉措或第一階段的任務(wù)是“節(jié)流”和”開(kāi)源”，“節(jié)流”是指減少醫(yī)?；鸬闹С?；“開(kāi)源”指力圖建立多層次的醫(yī)療保障體系，“把醫(yī)保基金的保障的盤子通過(guò)社會(huì)化的力量做大”。
在節(jié)流控費(fèi)上，主要有兩個(gè)層面，一是圍繞著基金監(jiān)管，把醫(yī)保的騙保詐騙行為杜絕掉。國(guó)家醫(yī)保局在2019年6月正式發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，并發(fā)布了試點(diǎn)城市名單，積極探索通過(guò)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)和醫(yī)保智能監(jiān)控等方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬木?xì)化監(jiān)管和節(jié)流控費(fèi)的目標(biāo)。這部分對(duì)整體費(fèi)用的貢獻(xiàn)逐年增長(zhǎng)。
在2018年，共追回醫(yī)保資金10.08億元，在2019年，全年共追回資金115.56億元，可以想見(jiàn)，未來(lái)醫(yī)保防欺詐的力度還會(huì)繼續(xù)加強(qiáng)。不過(guò)，追回欺詐的醫(yī)保資金，對(duì)近2萬(wàn)億元的醫(yī)?；鹬С鰜?lái)說(shuō)，對(duì)節(jié)流的貢獻(xiàn)還是很低。
對(duì)節(jié)流貢獻(xiàn)最大的點(diǎn)落在了第二個(gè)層面，調(diào)整醫(yī)?；鸬闹Ц稒C(jī)制，構(gòu)建復(fù)合支付方式改革，來(lái)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)更大程度的節(jié)流控費(fèi)目標(biāo)。這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是住院費(fèi)用管控方面，主要是通過(guò)構(gòu)建以DRG支付方式為主的支付方式變革，來(lái)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改變以往的按項(xiàng)目為主的過(guò)度醫(yī)療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導(dǎo)的規(guī)范的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，構(gòu)建正向激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生能夠通過(guò)自主行為來(lái)實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)。
二是伴隨著本次疫情暴露的中國(guó)公共衛(wèi)生體系的短板，國(guó)家將逐步加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在健康管理方面的作用，推進(jìn)整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的搭建，從支付方式的角度，國(guó)家醫(yī)保局也將會(huì)積極通過(guò)支付方式的變革，如推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的打包付費(fèi)等支付方式，將醫(yī)療與健康保障相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)診療之前的預(yù)防行為，通過(guò)支付牽引，推動(dòng)傳統(tǒng)的以醫(yī)療為主的模式向著預(yù)防為主的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。
在過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付體制里，存在很多過(guò)度醫(yī)療的行為，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過(guò)多開(kāi)項(xiàng)目才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的收入增長(zhǎng)。
同時(shí)，傳統(tǒng)的醫(yī)保報(bào)銷模式主要注重住院報(bào)銷，比如很多的病門診是不報(bào)銷的，患者就只有通過(guò)住院的形式才能報(bào)銷，這樣也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)；另外就是住院時(shí)醫(yī)生開(kāi)具的處方問(wèn)題，在以藥養(yǎng)醫(yī)的模式還沒(méi)有完全根治的情況下，醫(yī)生缺乏動(dòng)力去節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
以上為2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)（2019年的還未正式發(fā)布），從中我們可看出，住院費(fèi)用數(shù)倍于門診費(fèi)用，而這也是醫(yī)?；鹬С龅拇箢^。對(duì)這部分費(fèi)用的管控，將能非常有力地減少醫(yī)?；鸬闹С?。
國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)的DRG支付、基金監(jiān)管、帶量采購(gòu)等政策便是遵循了“節(jié)流”的邏輯。
但是，劉芷辰博士認(rèn)為，“醫(yī)保局在未來(lái)的支付機(jī)制設(shè)計(jì)中，如何真正的將支付方式變革與調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的積極性，真正通過(guò)構(gòu)建正向激勵(lì)機(jī)制來(lái)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生能夠更主動(dòng)的參與到醫(yī)療服務(wù)模式的變革中，還需要有進(jìn)一步的制度設(shè)計(jì)?！?/span>
在開(kāi)源上，包括國(guó)家醫(yī)保局在內(nèi)的監(jiān)管方，出臺(tái)了頂層設(shè)計(jì)，要建立“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”。
2020年3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》一經(jīng)發(fā)布，引起了重大反響，這條政策被許多業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)為是能夠?yàn)槲磥?lái)十年中國(guó)醫(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件。政策提出了“1+4+2”的總體改革框架。
（來(lái)源：劉芷辰博士提供）
從這份路線圖出發(fā)，我們可以看到“開(kāi)源”的政策邏輯。
在“多層次醫(yī)療保障制度體系中，基本醫(yī)保是主體，而商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)將有望成為“多層次保障體系”里規(guī)模最大的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方。
近一兩年來(lái)，監(jiān)管方出臺(tái)了多條政策，大力鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，從“健康保險(xiǎn)新規(guī)”到“關(guān)于社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)”等政策，給商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展以鼓勵(lì)和加持。
受益于政策和需求的爆發(fā)，商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入了一個(gè)高速發(fā)展的車道，最近5年市場(chǎng)規(guī)模的年復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)了30%，按照增速預(yù)計(jì)健康險(xiǎn)2020年的市場(chǎng)規(guī)模將逼近萬(wàn)億級(jí)別。
目前在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出里邊，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出的規(guī)模在4%不到，未來(lái)健康險(xiǎn)將迎來(lái)巨大的增長(zhǎng)空間。
在開(kāi)源和節(jié)流的雙輪驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)保支付和收入的運(yùn)行曲線終會(huì)被扭轉(zhuǎn)。
未來(lái)醫(yī)療
當(dāng)開(kāi)源節(jié)流的工作相對(duì)順利地推進(jìn)和實(shí)施后，國(guó)家醫(yī)保局下一階段的工作任務(wù)或許是會(huì)以“超級(jí)買單方”的角色，去撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而使整個(gè)醫(yī)療生態(tài)發(fā)生位移和域遷。若干年后，如果我們回溯起醫(yī)改的成功，那么醫(yī)療支付的改革功不可沒(méi)。
從中短期來(lái)看，以下幾個(gè)方面將會(huì)是發(fā)生重大變化的點(diǎn)，或許這也是產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的機(jī)遇所在。
首先是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。今年疫情以來(lái)，線上化的醫(yī)療趨勢(shì)是非常明顯的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迎來(lái)了重大的發(fā)展機(jī)遇。在劉芷辰看來(lái)，今年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療跟我們過(guò)去認(rèn)知的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是不一樣的。過(guò)去的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要是指像平安好醫(yī)生、微醫(yī)、春雨醫(yī)生等第三方的這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，但這一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的浪潮更多的是以政府和公立醫(yī)院在主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的線上化的轉(zhuǎn)變，線上服務(wù)未來(lái)是能夠直接與醫(yī)保相掛鉤的。
但是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要全面與醫(yī)保打通，還面臨著一系列的監(jiān)管問(wèn)題。怎么對(duì)線上服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)，怎么進(jìn)行支付，怎么能確定是首診還是復(fù)診，怎么對(duì)線上服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，怎么評(píng)估線上服務(wù)的質(zhì)量？這些問(wèn)題都亟待解決。
其次是醫(yī)療大數(shù)據(jù)。圍繞個(gè)人的生命健康的數(shù)據(jù)去進(jìn)行全生命周期的管理是醫(yī)療的大勢(shì)所趨，但現(xiàn)在醫(yī)療數(shù)據(jù)沒(méi)有開(kāi)放和打通，很多的事情都無(wú)法開(kāi)展。比如，對(duì)健康險(xiǎn)公司而言，如果拿不到個(gè)人比較完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)，它們就很難去做精算、風(fēng)控和產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，這就導(dǎo)致使得商業(yè)健康險(xiǎn)扎堆于保大病的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和高端健康險(xiǎn)，與醫(yī)保的銜接某種程度上是斷裂的。大病重病只是大數(shù)法則中的偶然，常見(jiàn)病、慢性病才是醫(yī)療的常態(tài)。
劉芷辰認(rèn)為，未來(lái)關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的問(wèn)題，應(yīng)該走向“三權(quán)分立”，即應(yīng)該明確定義醫(yī)療數(shù)據(jù)的生產(chǎn)方、監(jiān)管方和使用方，使行業(yè)生態(tài)的參與方都能各歸其位。
最后是健康管理。健康管理是以非醫(yī)療的手段幫助人們趨近于完全身心健康的程度。據(jù)美國(guó)凱撒醫(yī)療披露的一項(xiàng)數(shù)據(jù)，醫(yī)療只占健康影響因素的10%-20%，而居住環(huán)境、生活方式等占到了健康影響因素的80%-90%。
從包括國(guó)家醫(yī)保局在內(nèi)的監(jiān)管方的頂層設(shè)計(jì)來(lái)看，多條政策已經(jīng)明確在推進(jìn)健康管理的理念和進(jìn)程。如近日，銀保監(jiān)會(huì)制定的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知（征求意見(jiàn)稿）》中，就明確提出了保險(xiǎn)可開(kāi)展的健康管理服務(wù)的內(nèi)容和范圍。
雖然還沒(méi)有正式發(fā)布，但是已經(jīng)讓我們看到了未來(lái)行業(yè)的發(fā)展方向，無(wú)論是國(guó)家醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生基金未來(lái)的統(tǒng)籌和向基層的更多傾斜，還是商業(yè)健康險(xiǎn)支持開(kāi)展健康管理服務(wù)，都讓我們看到了，隨著國(guó)家政策的陸續(xù)出臺(tái)，相信從關(guān)注疾病治療向關(guān)注個(gè)人的健康和預(yù)防的健康保障機(jī)制正在逐步醞釀和付諸實(shí)踐。