轉載于：國家醫(yī)保局 來源于：《旗幟》2020年第4期
習近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”，明確了醫(yī)療保障制度的基本定位。近日，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)。這是黨的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是對新時代醫(yī)療保障制度的重要頂層設計。國家醫(yī)保局牢記初心和使命，全面學習并深入貫徹落實《意見》，力爭把醫(yī)療保障改革推向新階段。
深刻認識深化醫(yī)療保障制度改革的重要意義
作為首份以黨中央、國務院名義印發(fā)的醫(yī)療保障制度改革文件，《意見》的出臺是醫(yī)療保障事業(yè)史上的一件大事，是指導醫(yī)療保障改革發(fā)展的綱領性文件，必將對今后較長時期的醫(yī)療保障改革發(fā)展產生深遠影響。
深化制度改革是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的應有之義。增進人民福祉、促進人的全面發(fā)展是我們黨始終堅持立黨為公、執(zhí)政為民的本質要求。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，是國家治理體系的重要內容?！兑庖姟返某雠_，有利于國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化要求在醫(yī)保領域全面落地，推動醫(yī)保制度更加成熟定型。
深化醫(yī)療保障制度改革是將我國醫(yī)保制度優(yōu)勢轉化為治理效能的重要步驟。黨的十八大以來，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，我國醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。我們成功啟動國家組織藥品集中帶量采購和使用試點，實現(xiàn)了降低價格、提高質量等多重效應。我們創(chuàng)新藥品目錄談判方式，將制度優(yōu)勢轉化為實實在在的價格優(yōu)勢。我們及時出臺“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機構不因支付政策影響救治”的醫(yī)療保障政策，在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了醫(yī)?！岸ㄐ耐琛弊饔谩！兑庖姟穼@些改革經驗進行全面總結，形成一套指導改革發(fā)展的制度安排，有利于提升醫(yī)保治理水平，增強治理效能，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
深化醫(yī)療保障制度改革是解決當前醫(yī)保領域發(fā)展不平衡不充分問題的必然選擇。隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對健康福祉的需要日益增長，醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡不充分的問題也逐步凸顯，如定位不清晰，醫(yī)療保障制度“保基本”的功能定位在執(zhí)行中沒有得到充分貫徹;制度碎片化，一些地方亂開政策口子、“疊床架屋”;監(jiān)管不嚴格，對醫(yī)療服務行為缺乏有效約束，欺詐騙保問題突出;改革不協(xié)同，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革成果系統(tǒng)集成不足等等。在新冠肺炎疫情中暴露出應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)療保障措施缺乏法定的制度安排?！兑庖姟穼鉀Q這些主要問題作出全面部署，明確了改革路徑，為今后醫(yī)保改革發(fā)展提供了藍圖。
深化醫(yī)療保障制度改革是順應新時代實現(xiàn)高質量發(fā)展的關鍵舉措。當前，經濟下行壓力大，結構性、體制性、周期性問題相互交織。人口老齡化加速，慢性病患者數(shù)量龐大，高血壓、糖尿病患者數(shù)量超過3億，社會醫(yī)療費用負擔重。城鎮(zhèn)化加速，2019年末城鎮(zhèn)化率超過60%，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展任務更艱巨。人口大規(guī)模流動成為常態(tài)，流動人口超過2.36億?！兑庖姟返某雠_，有利于樹牢新發(fā)展理念，從宏觀視野、全局高度應對時代變革帶來的挑戰(zhàn)，把優(yōu)化存量、調整結構的改革持續(xù)推進下去，實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)從高速增長轉向高質量發(fā)展。
全面把握深化醫(yī)療保障制度改革的主要內容
《意見》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，明確了“1+4+2”的改革體系。“1”是明確一個目標，即建立以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)保制度體系。“4”是建立四個機制，即公平適度的待遇保障機制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、管用高效的醫(yī)保支付機制、嚴密有力的基金監(jiān)管機制。“2”是加強兩個支撐，即推進醫(yī)藥服務供給側改革、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務。“1+4+2”搭建了未來醫(yī)療保障制度改革的四梁八柱，有利于推動醫(yī)保制度更加成熟定型。
公平適度的待遇保障機制是增進人民健康福祉的內在要求。要堅持和完善依法覆蓋全民的基本醫(yī)保制度和政策體系，實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。要建立健全待遇清單制度，規(guī)范政府決策權限，引導地方和群眾形成合理穩(wěn)定的預期。要增強醫(yī)療救助托底保障，進一步減輕貧困群眾負擔。目前，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例超過80%，“基本醫(yī)療有保障”問題基本解決。要總結新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保障實踐做法，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。
穩(wěn)健的籌資運行機制是醫(yī)保制度可持續(xù)的基本保證。要建立基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。要全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌，做大基金“池子”，增強共濟能力，探索推進市地級以下醫(yī)保部門垂直管理。要科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，全面實施預算績效管理。
醫(yī)保支付機制是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵工具。2019年，我們啟動了歷史上規(guī)模最大的醫(yī)保藥品目錄調整，為醫(yī)?；痱v出150億元空間。在常規(guī)準入階段同步增補了臨床效果好、經濟價值合理的148個藥品;在談判準入階段新增藥品70個，價格平均降幅達60.7%。要立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步，調整優(yōu)化醫(yī)保目錄。要持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預算辦法，大力推進大數(shù)據(jù)應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，必須始終把維護安全放在首位。2019年，我們保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，共檢查醫(yī)保定點醫(yī)療機構81.5萬家，實現(xiàn)了全覆蓋，直接查處違規(guī)資金超百億元。要改革監(jiān)管體制，建立內外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系，切實強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置。充分運用信息化手段，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。要建立醫(yī)保信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌?/span>“唐僧肉”。
推動醫(yī)藥服務供給側改革，關系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。要發(fā)揮集中帶量采購在“三醫(yī)聯(lián)動”中的引領作用，堅持招采合一、量價掛鉤，建立“帶量采購為原則、不帶量采購是例外”的招采政策體系，做好新一批國家組織藥品集采工作，讓群眾盡快用上大幅降價后的藥品。鼓勵、規(guī)范各地對未通過一致性評價的藥品和臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的高值醫(yī)用耗材開展帶量采購。要完善醫(yī)療服務項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，建立價格科學確定、動態(tài)調整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。
推動醫(yī)保公共管理服務改革，關系億萬群眾切身利益。2019年，醫(yī)保信息化和標準化建設取得突破性進展，15套編碼標準形成了全國醫(yī)保“普通話”，推出醫(yī)保電子憑證，逐步實現(xiàn)無卡就醫(yī)。要加快部署建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。要完善適應人口流動的醫(yī)保服務體系，簡化異地就醫(yī)直接結算備案的手續(xù)，推動異地就醫(yī)門診直接結算試點。要構建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。落實基本醫(yī)保參保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)。探索開展跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制、跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制等創(chuàng)新性措施。
狠抓落實確保各項改革舉措落地見效
全國醫(yī)療保障系統(tǒng)要認真學習習近平總書記重要指示精神，把貫徹執(zhí)行好《意見》作為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要抓手。
增強政治意識。各級醫(yī)保部門必須把黨的領導貫穿到改革發(fā)展全過程，樹牢“四個意識”，做到“兩個維護”，堅決落實全面從嚴治黨主體責任。要持續(xù)正風肅紀，警惕和整治醫(yī)保工作中的形式主義、官僚主義，為改革發(fā)展營造良好的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。要建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各項政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調。要主動做好醫(yī)保政策解讀和輿論引導，及時回應社會關切，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性。
堅持居安思危。醫(yī)療保障事業(yè)本身就是防范化解風險的工作，更要增強憂患意識、做到居安思危，把功夫下在平時。要毫不放松地執(zhí)行好疫情防控政策，繼續(xù)把“兩個確?！钡馁M用保障政策落實好，并對可能出現(xiàn)的清算、補償?shù)葐栴}早做預案。要加強基金中長期精算，健全基金運行風險評估。要健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，確保群眾救命救急時用得上藥。
狠抓貫徹落實。改革藍圖已經描繪，關鍵是要以“咬定青山不放松”的韌勁、“不破樓蘭終不還”的拼勁，堅持問題導向，一個一個去解決。要一手“做減法”，堅決把虛高藥價降下來、把欺詐騙保打下去，一手“做加法”，努力讓群眾用上更多創(chuàng)新好藥、讓醫(yī)療機構持續(xù)健康發(fā)展。面對存在的突出問題、面臨的形勢變化，各級醫(yī)保干部既要發(fā)揚斗爭精神，又要提高斗爭藝術，在嚴峻復雜的斗爭中經風雨、見世面、強筋骨。
加強隊伍建設。全面深化醫(yī)保制度改革，把制度優(yōu)勢轉化為治理效能，提高治理能力，最終要靠一支高素質的醫(yī)保干部隊伍來落實。既要掌握醫(yī)保專業(yè)知識，也要熟悉醫(yī)保管理方法，下功夫深入研究，把政策吃準、把情況摸透。要保持銳意進取的精神風貌，既不要怕事、又要琢磨事，結合實際創(chuàng)造性推動工作?？傊Υ蛟煲恢А靶闹杏欣硐?、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的醫(yī)保干部隊伍，為實現(xiàn)新時代醫(yī)療保障改革的各項目標打下堅實基礎。