最近，業(yè)內(nèi)最火的話題無非是“4+7”、聯(lián)采擴(kuò)圍，大量非過評品種如何降價成為各地區(qū)必須面對的課題。最簡單的方法無非是藥價聯(lián)動，但從目前來看，藥價聯(lián)動的各省仿佛心照不宣，往往會通過旁敲側(cè)擊等方式，形成一波波“降維競爭”效應(yīng)。
所謂“降維競爭”是指同一維度的兩方生命相互沖突，一方主動把對方的維度進(jìn)行降維以實(shí)現(xiàn)滅絕對方的目的。由于維度塌陷（降維）是難以控制、不可逆、破壞性的，導(dǎo)致整個維度的生態(tài)破壞坍塌，最終可能導(dǎo)致同一維度同歸于盡或兩虎相斗的結(jié)局。此種競爭方式，用在藥品價格聯(lián)動方面，可謂一語中的。
目前，藥品價格聯(lián)動降維競爭方式主要有五種：
1 跨區(qū)域聯(lián)合限價
代表地方：三明聯(lián)盟地區(qū)
三明聯(lián)盟繼2018年12月新疆兵團(tuán)第八師（石河子市）加入后，今年10月，山西省長治市正式加盟三明聯(lián)盟。10月23日，山西省運(yùn)城市醫(yī)療保障局和藥品耗材聯(lián)合限價采購三明聯(lián)盟簽訂協(xié)議，正式加入三明聯(lián)盟，實(shí)行跨區(qū)域聯(lián)合限價采購。
至此，三明聯(lián)盟已經(jīng)覆蓋15個省份的24個地級市以及4個全國醫(yī)改示范縣，覆蓋人口超過1.5億。雖然該聯(lián)盟仍然處于松散型結(jié)構(gòu)，但這幾年，三明價格流傳仍然不絕于耳：2017年湖南湘西自治州相關(guān)聯(lián)合采購組織、2018年云南玉溪帶量采購聯(lián)合體就基本上沿用了三明價格。同時，三明地處福建，三明市與省級平臺目前正共享一個最高銷售限價。再加上有關(guān)部門對三明聯(lián)盟采購方式的認(rèn)可，三明價格的傳導(dǎo)效果仍然不可小覷。
2 特色GPO
代表地方：上海、深圳、廣州
目前，我國的GPO極具地方特色：上海GPO的供應(yīng)鏈分?jǐn)偙壤c采購價、深圳GPO的供××網(wǎng)價格以及供醫(yī)院價格、廣州GPO的直取全國最低價。
無論哪一種GPO都有（醫(yī)院采購價）價格外漏并被采集的風(fēng)險(xiǎn)：上海GPO采取的價格基礎(chǔ)就是上海陽光平臺價格，而2017年上海陽光平臺價格調(diào)整采購聯(lián)動就直取上海GPO采購價格。2018年廣東省平臺在入市價公示時就采集了深圳GPO價格，但由于眾多原因最終價格公布時并未采納深圳價格體系。廣州GPO的奇特之處在于作為一個地級市的集團(tuán)采購，非全國最低價不采?？傮w來看，GPO價格殺傷力雖然有限，但長遠(yuǎn)來看，仍然需要企業(yè)高度關(guān)注。
湖南省也開啟價格聯(lián)動模式。據(jù)文件，湖南省聯(lián)動了除廣東、福建、重慶外的全國最低價及省內(nèi)市域間最低價格。
3 省級價格聯(lián)動 地市帶量采購
代表地方：浙江省相關(guān)地級市
浙江的價格比較奇怪，但既在意料之外又在情理之中。
2014年及2015年浙江開始的兩批藥品集中采購，尤其是浙江第二批，所有招標(biāo)目錄內(nèi)的藥品：先以省采購平臺中在線交易價格下降10%為參考價Ⅰ，其中屬于中藥注射劑或抗菌藥物的，在參考價I的基礎(chǔ)上下降5%；屬于2013年配送金額前200位的品種，在參考價Ⅰ的基礎(chǔ)上，前50位的降5%，51~100位的降4%，101~150位的降3%，151~200位的降2%；同時符合上述2種情形的，降幅累計(jì)最高將達(dá)20%。
兩批集采結(jié)束后，浙江在省級層面幾乎一年定期開展一次省級在線交易價格聯(lián)動（全國最低價）。同時，從試點(diǎn)城市寧波、溫州單獨(dú)組織藥品采購開始直到全省幾乎所有地級市均開展“二次議價”，降價幅度一次比一次低。有的地市某品規(guī)降價竟然高達(dá)50%。
同時，浙江通過“三流合一”強(qiáng)化完善了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，及時抓取交易數(shù)據(jù)，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保藥品議價采購情況，自動生成藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
奇怪的是，浙江對本省地級市帶量采購價格視而不見。但一細(xì)想，本身允許各地級市開展帶量采購進(jìn)行大幅降價，就要對相關(guān)投標(biāo)企業(yè)允諾價格不公開，這才有了大幅降價的動因。如果省際價格上下聯(lián)動，誰還能保證投標(biāo)企業(yè)的參與積極性。
但話又說回來，浙江省平臺可是實(shí)實(shí)在在地體現(xiàn)了各地級市的采購價格，現(xiàn)在只差一張紙。這張紙就是：醫(yī)保局成立后如若開展新的省級帶量采購，平臺的采購價格大概率就是新一輪最起碼的省級采購限價。這個思想準(zhǔn)備，藥企要做好。
4 過評、中選梯度影響
代表地方：“4+7”城市、聯(lián)采擴(kuò)圍地區(qū)、帶量采購省區(qū)
伴隨著明年“4+7”全國擴(kuò)圍正式落地，關(guān)于集采聯(lián)盟采購地區(qū)約定采購量之外的余量市場空間，成為行業(yè)熱議的焦點(diǎn)。但價格影響的維度又呈現(xiàn)梯度層面：
首先，“4+7”、聯(lián)采擴(kuò)圍中選品種對未中選品種的價格影響。中選品種首先保證了量的實(shí)現(xiàn)，但未中選品種報(bào)出低價的過程已經(jīng)被競品、組織方了然于胸。更加煎熬的是，同一通用名未中選的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥采購價若高于中選價格，會繼續(xù)在現(xiàn)行采購價格基礎(chǔ)上下調(diào)。比如山西剛出的文件要求：屬于基本藥物、醫(yī)保甲類藥品和抗癌藥的，以采購價下調(diào)10%為支付標(biāo)準(zhǔn)；其他藥品以采購價下調(diào)20%為支付標(biāo)準(zhǔn)；下調(diào)后低于中選價格的，以中選價格為支付標(biāo)準(zhǔn)。
同時，呈現(xiàn)犬牙交錯之勢的還有在“4+7”未中標(biāo)、但在聯(lián)采擴(kuò)圍中以更低價格中標(biāo)的產(chǎn)品（同樣的道理適合于“4+7”中標(biāo)、聯(lián)采擴(kuò)圍未中標(biāo)的品規(guī)）具有雙重身份：一方面，在“4+7”區(qū)域以梯度降價的方式擠占剩余存量，一方面在聯(lián)采擴(kuò)圍區(qū)域以低價獨(dú)占鰲頭。這種情形無疑是相當(dāng)“分裂”的，價格體系屬性的規(guī)范化也很有難度。
其次，中選品種、未中選品種對未過評品種價格的影響。首先，未過評品種的存量空間已經(jīng)被削減，還面臨著“同品種藥品通過質(zhì)量和療效一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在確保供應(yīng)的情況下，藥品集中采購中不再選用未通過一致性評價的品種”的挑戰(zhàn)。
從價格層面，在“4+7”區(qū)域，由于是單一貨源中選，非過評品種還勉強(qiáng)有一絲空間可以擠占；在聯(lián)采擴(kuò)圍區(qū)域，由于是三家輪流摘牌，非過評品種已經(jīng)沒有生路。如果是三家以內(nèi)（不含三家）中選，非過評品種的希望也幾乎聊勝于無（和沒有差不多）。而從臨床用藥層面，過評中選或非中選品種價格已經(jīng)如此之低，非過評品種又有什么理由價格高高在上？
最后，過評未中標(biāo)及未過評企業(yè)的機(jī)會在哪里？首先，未過評的機(jī)會就是抓緊機(jī)會過評，否則隨著時間的推移，一點(diǎn)機(jī)會也沒有。而過評未中標(biāo)企業(yè)的機(jī)會要等過評中標(biāo)企業(yè)提前把量用完，但話又說回來，臨床用藥習(xí)慣一旦形成，再讓醫(yī)生換藥就會冒著相當(dāng)大的道德風(fēng)險(xiǎn)與政治風(fēng)險(xiǎn)。既然價格相差無幾，又有什么必要非得換藥？
5 三年一集采 常規(guī)聯(lián)動
代表地方：福建
福建價格是一個繞不過去的話題。2017年，北京差點(diǎn)聯(lián)動了福建價格，后無果。2018年，遼寧差點(diǎn)采了福建價格，最終也無果。2019年，山東鐵了心要“價格聯(lián)動”福建掛網(wǎng)價格。這就形成了一個很有意思的話題：北京、天津、湖南、四川等地不聯(lián)動福建，但山東聯(lián)動。一旦山東聯(lián)動，其它省份聯(lián)不聯(lián)動福建價格？答案無疑是肯定的。因此，山東吃了福建價格的蟹黃，最終其它省陸續(xù)來拾福建價格的蟹肉、蟹腿、蟹甲。
福建價格是由2017年“十標(biāo)”形成，掐指一算，馬上接近三年。三年內(nèi)只集采一次，且只按常規(guī)動作聯(lián)動，換個角度來看，福建價格對企業(yè)也算是心慈手軟了。就按一年降5~10個點(diǎn)算，三年后福建的價格早已不是現(xiàn)在的情況了。所以，當(dāng)初承諾“福建價格不公開”只是當(dāng)時的采購期內(nèi)，至于后來價格公開不公開，不妨問問：哪個省的價格能保證三年之內(nèi)一直不公開？華東某省5年前開展招標(biāo)時不也承諾價格保護(hù)不公開？結(jié)果不到一年，該價格遍布大江南北。
所以，價格公開是遲早的事，聯(lián)采擴(kuò)圍都能把價格打到更低。在這樣的形勢下，也不要再幻想某省某地某GPO的價格不公開了。大數(shù)據(jù)時代，價格是瞞不住的，包括廣東每個季度開展一次的報(bào)價。
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降維競爭之下，價格牽一發(fā)而動全身。藥企負(fù)責(zé)人要做的是，多聽聽市場準(zhǔn)入的意見，慎重決策，以免后悔。
（來源于：雪山居士 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）